ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPÁTICA: ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPÁTICA: ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

Ambas se caracterizan por ser trastornos de etiología desconocida, que producen inflamación crónica principalmente en el tubo digestivo, y todas las lesiones son producto de los mediadores inflamatorios liberados.

Patogenia: se plantean mecanismos:

1. Predisposición genética. Para Enfermedad de Crohn, relación con HLA DR1 y falla del gen NOD2. Para Colitis Ulcerosa, HLA DR2. También HLA B27 cuando se asocia a trastornos articulares. Habría mayor predisposición genética para la Enfermedad de Crohn que para la Colitis Ulcerosa.

2. Relación con la flora intestinal. Podrían suministrar antígenos y estimular continuamente al sistema inmune intestinal, manteniendo la respuesta inmune anormal. En la Enfermedad de Crohn, la falla del gen NOD2 (codifica una proteína del epitelio luminar que se une a peptidoglicanos bacterianos), permitiría que las bacterias no sean combatidas y penetren hasta la lámina propia,

3. Descontrol inmunitario: linfocitos T se activarían en exceso (los Th1 en la Enfermedad de Crohn y los Th2 en la Colitis Ulcerosa, por eso pueden aparecer P-ANCA) o habría una falta de control. Se implican a los Th17 en el mantenimiento crónico de la inflamación en ambos procesos, quizás por exceso de IL 23 por parte de la CPA.

4. Defectos epiteliales: a nivel de la barrera epitelial, la cual sería más permeable.  

ENFERMEDAD DE CROHN 

Más frecuente en mujeres, entre los 20 y 30 años.
Un posible predisponente es el tabaco.
Afecta al íleon terminal y al colon ascendente. También se pueden encontrar lesiones en otras áreas del tubo digestivo.
Las lesiones son salpicadas: va dejando áreas respetadas por lo que también se la llamó enteritis regional. Origina una inflamación crónica transmural (afecta a las 4 capas). Produce granulomas semejantes a los de la Sarcoidosis, aunque pueden faltar. Aparecen fisuras y fístulas (porque afecta todas las capas). Como producto de la cronicidad se da la cicatrización de toda la pared, provocando rigidez (se parece a un tubo de caucho) que estenosa la luz intestinal.
Histología: comienza con abscesos de las criptas glandulares que se rompen y forman úlceras. Al pasar a la cronicidad aparecen zonas de metaplasia (de células gástricas antrales o células de Paneth). Son lesiones precancerosas, sobre todo para el colon. 
Clínica: crisis de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal, que se desencadenan por situaciones de estrés físico o emocional. Estas crisis se separan por casos asintomáticos de meses.
Complicaciones:
1. Estenosis fibrosante (íleo)
2. Fístulas: a la vejiga, vagina, otras asa intestinal, piel.
3. Síndrome de Malabsorción
4. Aumenta el riesgo de padecer cáncer de color.
5. Amiloidosis

COLITIS ULCEROSA

Más frecuente en mujeres, entre 20 y 25 años.

El tabaco disminuye su riesgo.

Se inicia en el recto y afecta en forma continua al colon descendente.

Produce inflamación crónica limitada a mucosa y submucosa. La reacción fibrosa es menos marcada por lo tanto, la estenosis, si bien puede darse, es más rara. No hay fístulas. No forma granulomas. Por la respuesta inflamatoria los plexos nerviosos de la pared intestinal sufren toxicidad, lo que puede llevar a una dilatación intensa del colon (megacolon tóxico). Se forman seudopólipos, producto de la excavación de la mucosa inflamada (en realidad están al ras de la mucosa, no son verdaderas elevaciones).

Histología: se producen abscesos de las criptas que luego se reemplazan por úlceras lineales continuas. El epitelio presenta zonas de displasia que aumentan el riesgo de padecer cáncer de colon.

Clínica: crisis de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal, que se desencadenan por situaciones de estrés físico o emocional. Estas crisis se separan por lapsos asintomáticos de meses o años.

Complicaciones: 

1. Megacolon tóxico: se manifiesta con constipación, dolor abdominal agudo y riesgo de perforación y gangrena del colon.

2. Aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon (más que en la Enfermedad de Crohn).

OVARIOS

OVARIOS

Los tipos más comunes de lesiones encontrados en el ovario comprenden quistes funcionales o benignos y tumores. Las inflamaciones intrínsecas del ovario (ovaritis) son poco frecuentes y habitualmente acompañan a la inflamación tubárica. Rara vez se produce un trastorno inflamatorio primario que afecta a los folículos ováricos (ovaritis autoinmunitaria) y se asocia a infertilidad. 

QUISTES NO NEOPLÁSICOS Y FUNCIONALES

QUISTES FOLICULARES Y LUTEÍNICOS

QUISTES FOLICULARES: son tan comunes que se consideran prácticamente normales. Se originan en folículos de Graaf no rotos o en folículos rotos que se han sellado inmediatemente. Miden hasta 2 cm. Poseen líquido seroso y están revestidos de una membrana gris brillante. 

Histología: están revestidos por las células de la granulosa, pero el líquido acumulado las atrofia y es así como dejan de crecer. 

Complicaciones: dolor pélvico, y si son múltiples, pueden producir hipertecosis con excesiva producción de estrógenos o andrógenos.

Corte histológico a bajo aumento de la pared de un quiste ovárico único. El lumen está delimitado por varias capas de células de la granulosa. Las células de la granulosa están separadas por una membrana basal de las capas de células de la teca interna

QUISTES LUTEÍNICOS: son menos frecuentes que los anteriores. Miden hasta 3 cm y están revestidos por una membrana amarilla. Se formas al cerrarse rápidamente un cuerpo hemorrágico, no permitiendo el ingreso de sangre, y reteniendo líquido.

Complicación: si son múltiples, hipertecosis.

OVARIOS POLQUÍSTICOS E HIPERTECOSIS ESTROMAL

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA O SÍNDROME DE STEIN-LEVENTHAL: 

* Amenorrea secundaria

* Obesidad

* Hirsutismo

* Infertilidad

* Ovarios poliquísticos bilaterales

Los ovarios están cargados de quistes foliculares, pero producen andrógenos en forma excesiva y posiblemente no se produce un adecuado pico de LH. Esto último explicaría la formación de quistes, la infertilidad (no hay ovulación) y la amenorrea, mientras que los andrógenos explicarían el hirsutismo. También se propone como factor patogénico la resistencia a la insulina, ya que al tratarla, a  veces se reanuda la ovulación.

HIPERTECOSIS DEL ESTROMA

Es una hiperplasia bilateral del estroma que se puede dar en posmenopáusicas, pero también se puede asociar a la Enfermedad Poliquística del ovario. Consiste en el aumento de tamaño del ovario hasta 7 cm. Puede dar virilización.

PENE

PENE

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

HIPOSPADIAS

EPISPADIAS

Son orificios anormales del conducto uretral. 

En la hispospadia, el orificio anormal aparece en la cara ventral del pene.

En la epispadia aparece en la cara dorsal del pene. Complicaciones: predisposición a infecciones e infertilidad.

FIMOSIS: el orificio del prepucio es muy pequeño e impide su retracción normal.

Complicaciones: 

1. Infecciones porque impide la higiene.

2. Se acumula esmegma (secreción que puede tener un metabolito carcicinogénico), lo cual predispone al carcinoma.

3. Parafimosis: si se lo retrae con fuerza y no puede volver al sitio original. Ésto provoca intenso dolor, retención aguda de orina y, por la isquemia, puede llevar al infarto.

INFLAMACIONES

INESPECÍFICAS (BALANOPOSTITIS)

Los predisponentes son malas condiciones de higiene y fimosis. Afecta glande y prepucio. Los agentes pueden estafilococco, gardnerella vaginalis, estreptococco.

Se observa enrojecimiento e irritación. 

Si se las descuida pueden producirse úlceras en la mucosa que llevan a la cicatrización, pudiendo generar una fimosis adquirida.

ESPECÍFICAS (VENÉREAS)

* Sífilis

* Herpes

* Gonorrea

* Linfogranuloma venéreo

LESIONES PREMALIGNAS

Son todos carcinomas in situ, asociados al HPV tipo 16.

ERITROPLASIA DE QUEYRAT: se da en adultos, a nivel del glande o prepucio. Es una placa roja de 1 cm, con disminución de la capa córnea, atipía en la epidermis e infiltrado inflamatorio crónico de la dermis. Posee abundante vascularización.

ENFERMEDAD DE BOWEN: después de los 35 años. A nivel del glande o prepucio. Es una placa marrón que puede tener úlceras y costras. Hay atipía epidérmica.

PAPULOSIS BOWENOIDE: en menores de 35 años. Se diferencia de la anterior en que son múltiples pápulas marrones. Tiene la misma histología que la anterior pero casi nunca infiltra y en muchos casos sufre regresión espontánea.

TUMORES

BENIGNOS

CONDILOMA ACUMINADO: aparece en glande o prepucio. 

Excrecencias papilares rojas, sésiles o pediculadas que miden de mm a cm. Son producidas por HPV de bajo riesgo (6+11). 

Histología: varios ejes digitiformes de tejido conectivo, rodeados de epitelio hiperplásico, con acantosis (hiperplasia de todas las capas de la epidermis), hiperqueratosis (hiperplasia del estrato córneo), y coilocitosis (células epidérmicas vacuolizadas, es típico de infección por HPV). No hay atipía.

MALIGNOS

MELANOMA

CONDILOMA GIGANTE O CARCINOMA VERRUCOSO: similar al anterior pero más grande. También es producido por HPV de alto grado (hay coilocitosis). Alcanza grandes tamaños pudiendo destruir el pene. Produce úlcera y es invasivo. Hay atipía. A pesar de la infiltración destructiva, no metastatiza. Es una rara variedad de carcinoma epidermoide bien diferenciado.

CARCINOMA EPIDERMOIDE (99%): se da entre los 40 y 70 años.

Predisponentes:

1. Infecciones por HPV de alto grado (16+18).

2. Toda circunstancia que favorezca la acumulación de esmegma (por eso la circuncisión protegería).

3. Tabaco

4. Las lesiones premalignas.

Morfología: Comienza en glande o prepucio, como una placa (plana) o una lesión papilar, generalmente blanca. Cuando alcanza 1 cm se ulcera y se añaden infecciones. En este punto el paciente consulta por dolor y sangrados. 

Evolución: invade el núcleo del pene y metastatiza a los ganglios inguinales.

Sobrevida: si no invadió el núcleo peneano y no hay afectación ganglionar, a los 5 años sobrevive el 66%. Caso contrario, a los 5 años, sólo sobrevive el 27%.